据介绍，济南铁路局４月２３日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速８０公里的内容。这一重要文件距离实施时间２８日零时仅有４天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，４月２６日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据４月２６日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。
文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……
济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，４月２８日４时０２分济南局补发了该段限速每小时８０公里的调度命令，但该命令没有发给Ｔ１９５次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与Ｔ１９５次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。
一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。
痛定思痛，举一反三
悲剧发生，教训惨痛。
对这起事故的查处，国务院事故调查组表示，要在进一步查明事故发生经过、原因、人员伤亡、经济损失等情况的基础上，认定事故的直接责任、主要责任、重要责任和领导责任，依据有关的法律规定，严肃追究事故相关责任人的责任。
按照部署，事故调查组还要总结事故教训，提出有针对性和可操作性的防范整改措施。
“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节。”国务院事故调查组组长、安监总局局长王君表示，要通过查阅原始资料、现场勘察、实物检测、检查列车监控记录装置、询问当事人、走访相关人员、专家论证等方式，把情况搞清楚、搞准、摸实。
他着重指出，要深刻吸取事故教训，认真查找导致事故发生的深层次原因，完善工作机制，加强薄弱环节安全监管，确保铁路运输安全。
“当前安全生产虽然总体趋于稳定态势，但是形势并不乐观。这次事故发生，再次为我们敲响警钟，安全生产一刻也不能放松。”事故调查组副组长、监察部副部长郝明金说，要举一反三，防止类似事故再度发生。
这次事故在铁路行业内部引起了极大震动，不少铁路职工在接受记者采访时表示，这起事故令人痛心，教训极其惨痛，今后要一丝不苟地做好安全工作。
“这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。作为铁路主管部门，作为铁道部领导成员之一，我深感内疚和痛心。”铁道部副部长彭开宙说。
目前，铁道部党组已对原济南铁路局有关领导进行免职审查。在２９日５时召开的全国铁路电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期４个月的安全生产大反思大检查活动。全国铁路系统要深刻吸取事故教训，举一反三，查领导、查管理、查设备，查作业，并且要把管理和领导作为反思检查整改的重点。
惨痛事故，令人扼腕叹息。安全生产，须警钟长鸣。（完）（参与采写记者：陈国军、张旭东、董学清、齐中熙、田雨、王志、王汝堂、刘宝森）
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