新华社山东周村４月２９日电题：一起不该发生的特大列车相撞事故——“４·２８”胶济铁路特别重大交通事故原因追踪
新华社“新华视点”记者
７０人死亡、４１６人受伤……
４月２８日４时４８分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，给国家和人民生命财产安全造成重大损失，举国震惊。
在伤员得到及时救治，胶济线恢复通车后，４月２９日１０时，国务院“４·２８”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。
随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故。这场事故的发生令人痛心、教训深刻。
时速１３１公里的代价
２８日上午，赶到事故现场的新华社记者看到，朝济南行驶方向的铁路下方横七竖八地倾覆着近十节车厢。现场一片狼藉，有几节车厢被巨大的撞击力几乎拧成了麻花。
“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。
国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的Ｔ１９５次列车严重超速，在本应限速每小时８０公里的路段，实际时速居然达到了每小时１３１公里。
“通过调阅Ｔ１９５次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速５１公里。”２９日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，２８日凌晨，这列车第９节至１７节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州５０３４次列车以每小时７０公里的速度与脱轨车辆发生撞击。
一场特大灾难事故随即发生……事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，１４节车厢报废，６４８米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近２２小时。
事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。
不可忽视的深层内因
很多事故的发生，看似偶然，但除去其中少数确由“天灾”的因素之外，实际大多可归为“人祸”。
“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这需要认真加以反思。
按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有２９起事故征兆，每个征兆背后还会有３００起事故苗头。遵此分析，如果失误只停留在表象，而不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患。
就此次列车相撞的原因，现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。
新任济南铁路局局长耿志修２９日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。
| 
